TEXTO ESCLARECEDOR- Um pouco da História da Anestesia
terça-feira, junho 07, 2011Um pouco da História da Anestesia
As práticas anestésicas existem há tempos, apesar da especialidade só ter evoluído a partir da metade do seculo IX e só seria considerada como especialidade em menos de 6 décadas atrás.Os profissonais da área da saúde da época usavam a papoula ( ópio ), folhas de coca, raiz de madrágora e o álcool para permitr que os cirurgiões operassem. É interessante que os egípcios usavam uma mistura da papoula (morfina ) e hiosciamos ( hiosciamina e escopolamina ). Um mistura similar, morfina e escopolamina usada até hoje por via venosa como medicação pré-anestésica. A anestesia regional da antiguidade tinha como técnica a compressão de troncos nervosos provocando isquemia ( isquemia nervosa ) ou aplicação de frio no local ( crioanalgesia ) que acabava provocando neurolise ( destruição do tecido nesvoso ) bloqueando a sensibilidade. Os procedimentos na época eram limitados a fraturas, feridas trumáticas, amputações e a retiradas de cálculo de bexiga. Algumas civilizações chegaram a realizar trepanação do crânio ( abertura do crânio ). O cirurgião era considerado como bom cirurgião quando o mesmo era rápido nas cirurgias. A evolução da cirurgias foi prejudicada não apenas pela pobre compreensão da fisiopatologia, anatomia e assepsia cirúrgica mas também pela falta de técnicas anestésicas confiáveis e seguras. Estas técnicas evoluíram primeiro com anestesia inalatória, seguida de anestesia local e regional e por ultimo anestesia venosa.
Anestesia Inalatória
Os primeiros anestésicos gerais eram inalatório: éter, óxido nitroso e clorofórmio. O éter ( éter dietílico ) foi descoberto por Valerius Cordus em 1540, mas não foi usado como agente anestésico em humanos até 1842, quando Crawford W. Long e William E. Clark usaram-no em pacientes.
Quatro anos mais tarde, em Boston, em 16 de Outubro de 1846, William T. G. Morton demonstrou pela primeira vez a anestesia geral com o éter. O óxido nitroso foi produzido por Joseph Priestley em 1772, mas suas propriedades analgésicas só foram percebidas por Humphry Davy em 1800. Gardner Colton e Horace Wells na época foram os que levaram o crédito de terem sido os primeiros a usar o óxido nitroso em seres humanos em 1844. O clorofórmio foi preparado por Von Leibig, Guthrie e Soubeiran em 1831. Apesar de ter sido usado clinicamente como anestésico geral por Homes Coote em 1847, o clorofórmio foi introduzido na prática clinica pelo obstetra James Simpson, que o administrava às suas pacientes para aliviar a dor do trabalho de parto. O óxido nitroso era o menos popular dos três agentes inalatórios por causar hipóxia quando usado unicamente. O interesse pelo óxido nitroso não foi renovado até que Edmundo Andrews o administrou com oxigênio a 20% em 1868 o qual diminui o risco de hipóxia porém a popularidade do éter e clorofórmio fez com que o óxido nitroso fosse ofuscada.
O clorofórmio inicialmente superou o éter em popularidade em várias áreas, mas os relatos de arritmias cardíacas e a hepatotoxidade relacionadas com o seu uso fez os anestesiologistas o abandonarem e dar preferência ao éter. Mesmo com o surgimento de outros anestésicos inalatórios como o cloreto de etila, etileno, éter divinílico, ciclopropano, tricloroetileno e fluroxeno o éter permaneceu o anestésico geral de preferência até o inicio de 1960.
O único anestésico geral que rivalizou a segurança e a popularidade do éter foi o ciclopropano. Infelizmente ambos são muitos combustíveis e tem sido substituídos por hidrocarbonos fluorinados não inflamáveis: Halotano desenvolvido em 1951 e liberado em 1956, Metoxiflurano desenvolvido em 1958 e liberado em1960, Enflurano desenvolvido em 1963 e liberado em 1973 e o Isoflurano desenvolvido em 1965 e liberado em 1981.
Continuando o desenvolvimento de novos agentes surgiu o Desflurano que foi liberado em 1992 o qual tem alguma semelhança ao Isoflurano como a rápida captação e eliminação do Óxido Nitroso quando usado juntos.
O sevoflurano também tem baixa solubilidade, mas a preocupação com a potencialidade de produção de metabólitos tóxicos atrasou sua liberação até 1955 nos Estados Unidos.
Anestesia Local e Regional
Em 1855 a cocaína foi isolada da folha da coca por Gaedicke e purificada por Albert Neimann. O cirurgião William Halsted demonstrou em 1884 o uso de cocaína para infiltração intradérmico e bloqueio de nervos como; nervo facial, plexo braquial e os nervos pudendos e tibiais posterior. Neste mesmo ano Carll Koller, médico oftalmologista deu origem à anestesia local usando cocaína tópica no olho como anestésico para realizar uma cirurgia nos olhos de uma paciente.
Alfred Einhorn em 1904 sintetizou a procaína e Heinrish Braun foi o primeiro a utilizá-la como anestésico clínico. Heirish também foi o primeiro a acrescentar a adrenalina com intuito de prolongar a ação dos anestésicos locais. A primeira raquianestesia foi realizada em 1898 por August Bier; ele usou 3 ml de cocaína intratecal a 0,5%. August Bier realizou também pela primeira vez em 1908 a anestesia regional intravenosa a qual foi denominada como Bloqueio de Bier, usada até hoje em cirurgias rápidas de membros superiores e inferiores.
A anestesia peridural caudal foi descoberta por Ferdinand Cathelan e Jean Sicard. A peridural lombar foi descrita pela primeira vez em 1921 por Fidel Pages e novamente em 1931 por Achille Dogliotti.
Anestesia Intravenosa
1. Agentes Indutores
A primeira tentativa de realização de anestesia intravenosa foi com o uso de hidrato de cloral em 1872, por Oré, clorofórmio e éter por Burkhardt, em 1909, e a combinação de morfina e escopolamina por Brendefeld, em 1916.
Em 1903 Fisher e Von Mering sintetizaram os barbitúricos, sendo o dietilbarbitúrico (barbital) o primeiro utilizado, mas só com surgimento do hexobarbital, em 1927, que a indução com barbitúrico se tornou popular. O tiopental, sintetizado por Volwiler e Tabern em 1932, foi usado primeiramente por John Lundy e Raph Waters em 1934 e permanece o agente indutor mais comumente utilizado em anestesia. Para pré-medicação, indução, suplementação da anestesia e sedação intravenosa os benzodiazepínicos são usados com freqüência, o diazepam descoberto em 1959, lorazepam em 1971, e o midazolam em 1976, sendo este ultimo o mais utilizado atualmente como medicação pré-anestesica e sedação. A cetamina foi sintetizada em 1952 por Corssen e Domino e liberada em 1970, foi à primeira medicação endovenosa a apresentar poucos efeitos depressores respiratórios e cardíacos. O etomidato foi sintetizado em 1964 e liberado em 1972 e bastante usado atualmente em anestesia endovenosa para pacientes portadores de cardiopatia, pois possui pouco efeito depressor circulatório e respiratório.
Em 1989 a anestesia endovenosa teve um grande avanço com o surgimento do propofol devido sua ação curta e metabolização rápida, é muito utilizado atualmente em cirurgia ambulatorial.
2. Relaxantes Musculares
Harold Griffith e Enid Johnson em 1942 utilizaram pela primeira vez o curare o qual foi uma grande descoberta na anestesia como relaxante muscular, facilitando a entubação traqueal e proporcionando para o cirurgião facilidade no caso de cirurgias abdominais, as quais necessitam muito do relaxamento para melhor acesso a cavidade abdominal. Antes da descoberta do curare, utilizavam-se altas doses de anestésicos para obter relaxamento muscular, e com isso surgia também varias complicações como depressão respiratória e circulatória e recuperação prolongada do paciente, vários pacientes debilitados não resistiam a elas. Vários relaxantes foram introduzido em busca de um relaxante ideal com pouco efeito colateral, surgiram então a galamina, o decametônio, a metocurina, o alcurônio e o pancurânio . A busca do relaxante muscular ideal persistiu e surgiram com menos efeito colateral o vecuronio, o atracurio, o pipecurônio e o dexacúrio.
Em 1949, Bovet sintetizou a succinilcolina a qual foi liberada em 1951 e a mesma foi considerada o relaxante padrão para entubação traqueal, pois possui um efeito rápido e duração também rápida, porém possui alguns efeitos indesejáveis como taquicardia, pela liberação de potássio, fasciculações musculares no momento da injeção, a qual pode provocar dores musculares e mais importante pode levar o paciente a hipertermia maliguina o qual é muito raro. O rocurônio é um relaxante muscular de ação intermediária com inicio de ação rápido, que se aproxima da succinilcolina porém tem menos efeitos colaterais.
3. Opioides
A morfina foi isolada do ópio em 1805 por Sertuner. Os efeitos colaterais deste opioides quando usado com anestésico endovenoso fez com que muitos anestesistas na época abandonassem seu uso, levando os mesmos a usarem a anestesia inalatoria pura. Somente em 1939 com o surgimento da meperidina que retornou o interesse pelos opioides. Lundy introduziu a anestesia balanceada, utilizando, tiopental para indução, óxido nitroso para amnésia, meperidina para analgesia, e curare como relaxamento muscular.
Em 1969, Lowenstein empregou a morfina, mas o fentanil, o sufentanil e o alfentanil vieram substituí-la completamente. Recentemente nos dias atuais existe o remifentanil, opióide ideal para anestesia venosa, pois possui metabolização rápida a qual ocorre por esterases plasmáticas não especificas e pelos tecidos, porém pouco utilizada pelo custo.
As práticas anestésicas existem há tempos, apesar da especialidade só ter evoluído a partir da metade do seculo IX e só seria considerada como especialidade em menos de 6 décadas atrás.Os profissonais da área da saúde da época usavam a papoula ( ópio ), folhas de coca, raiz de madrágora e o álcool para permitr que os cirurgiões operassem. É interessante que os egípcios usavam uma mistura da papoula (morfina ) e hiosciamos ( hiosciamina e escopolamina ). Um mistura similar, morfina e escopolamina usada até hoje por via venosa como medicação pré-anestésica. A anestesia regional da antiguidade tinha como técnica a compressão de troncos nervosos provocando isquemia ( isquemia nervosa ) ou aplicação de frio no local ( crioanalgesia ) que acabava provocando neurolise ( destruição do tecido nesvoso ) bloqueando a sensibilidade. Os procedimentos na época eram limitados a fraturas, feridas trumáticas, amputações e a retiradas de cálculo de bexiga. Algumas civilizações chegaram a realizar trepanação do crânio ( abertura do crânio ). O cirurgião era considerado como bom cirurgião quando o mesmo era rápido nas cirurgias. A evolução da cirurgias foi prejudicada não apenas pela pobre compreensão da fisiopatologia, anatomia e assepsia cirúrgica mas também pela falta de técnicas anestésicas confiáveis e seguras. Estas técnicas evoluíram primeiro com anestesia inalatória, seguida de anestesia local e regional e por ultimo anestesia venosa.
Anestesia Inalatória
Os primeiros anestésicos gerais eram inalatório: éter, óxido nitroso e clorofórmio. O éter ( éter dietílico ) foi descoberto por Valerius Cordus em 1540, mas não foi usado como agente anestésico em humanos até 1842, quando Crawford W. Long e William E. Clark usaram-no em pacientes.
Quatro anos mais tarde, em Boston, em 16 de Outubro de 1846, William T. G. Morton demonstrou pela primeira vez a anestesia geral com o éter. O óxido nitroso foi produzido por Joseph Priestley em 1772, mas suas propriedades analgésicas só foram percebidas por Humphry Davy em 1800. Gardner Colton e Horace Wells na época foram os que levaram o crédito de terem sido os primeiros a usar o óxido nitroso em seres humanos em 1844. O clorofórmio foi preparado por Von Leibig, Guthrie e Soubeiran em 1831. Apesar de ter sido usado clinicamente como anestésico geral por Homes Coote em 1847, o clorofórmio foi introduzido na prática clinica pelo obstetra James Simpson, que o administrava às suas pacientes para aliviar a dor do trabalho de parto. O óxido nitroso era o menos popular dos três agentes inalatórios por causar hipóxia quando usado unicamente. O interesse pelo óxido nitroso não foi renovado até que Edmundo Andrews o administrou com oxigênio a 20% em 1868 o qual diminui o risco de hipóxia porém a popularidade do éter e clorofórmio fez com que o óxido nitroso fosse ofuscada.
O clorofórmio inicialmente superou o éter em popularidade em várias áreas, mas os relatos de arritmias cardíacas e a hepatotoxidade relacionadas com o seu uso fez os anestesiologistas o abandonarem e dar preferência ao éter. Mesmo com o surgimento de outros anestésicos inalatórios como o cloreto de etila, etileno, éter divinílico, ciclopropano, tricloroetileno e fluroxeno o éter permaneceu o anestésico geral de preferência até o inicio de 1960.
O único anestésico geral que rivalizou a segurança e a popularidade do éter foi o ciclopropano. Infelizmente ambos são muitos combustíveis e tem sido substituídos por hidrocarbonos fluorinados não inflamáveis: Halotano desenvolvido em 1951 e liberado em 1956, Metoxiflurano desenvolvido em 1958 e liberado em1960, Enflurano desenvolvido em 1963 e liberado em 1973 e o Isoflurano desenvolvido em 1965 e liberado em 1981.
Continuando o desenvolvimento de novos agentes surgiu o Desflurano que foi liberado em 1992 o qual tem alguma semelhança ao Isoflurano como a rápida captação e eliminação do Óxido Nitroso quando usado juntos.
O sevoflurano também tem baixa solubilidade, mas a preocupação com a potencialidade de produção de metabólitos tóxicos atrasou sua liberação até 1955 nos Estados Unidos.
Anestesia Local e Regional
Em 1855 a cocaína foi isolada da folha da coca por Gaedicke e purificada por Albert Neimann. O cirurgião William Halsted demonstrou em 1884 o uso de cocaína para infiltração intradérmico e bloqueio de nervos como; nervo facial, plexo braquial e os nervos pudendos e tibiais posterior. Neste mesmo ano Carll Koller, médico oftalmologista deu origem à anestesia local usando cocaína tópica no olho como anestésico para realizar uma cirurgia nos olhos de uma paciente.
Alfred Einhorn em 1904 sintetizou a procaína e Heinrish Braun foi o primeiro a utilizá-la como anestésico clínico. Heirish também foi o primeiro a acrescentar a adrenalina com intuito de prolongar a ação dos anestésicos locais. A primeira raquianestesia foi realizada em 1898 por August Bier; ele usou 3 ml de cocaína intratecal a 0,5%. August Bier realizou também pela primeira vez em 1908 a anestesia regional intravenosa a qual foi denominada como Bloqueio de Bier, usada até hoje em cirurgias rápidas de membros superiores e inferiores.
A anestesia peridural caudal foi descoberta por Ferdinand Cathelan e Jean Sicard. A peridural lombar foi descrita pela primeira vez em 1921 por Fidel Pages e novamente em 1931 por Achille Dogliotti.
Anestesia Intravenosa
1. Agentes Indutores
A primeira tentativa de realização de anestesia intravenosa foi com o uso de hidrato de cloral em 1872, por Oré, clorofórmio e éter por Burkhardt, em 1909, e a combinação de morfina e escopolamina por Brendefeld, em 1916.
Em 1903 Fisher e Von Mering sintetizaram os barbitúricos, sendo o dietilbarbitúrico (barbital) o primeiro utilizado, mas só com surgimento do hexobarbital, em 1927, que a indução com barbitúrico se tornou popular. O tiopental, sintetizado por Volwiler e Tabern em 1932, foi usado primeiramente por John Lundy e Raph Waters em 1934 e permanece o agente indutor mais comumente utilizado em anestesia. Para pré-medicação, indução, suplementação da anestesia e sedação intravenosa os benzodiazepínicos são usados com freqüência, o diazepam descoberto em 1959, lorazepam em 1971, e o midazolam em 1976, sendo este ultimo o mais utilizado atualmente como medicação pré-anestesica e sedação. A cetamina foi sintetizada em 1952 por Corssen e Domino e liberada em 1970, foi à primeira medicação endovenosa a apresentar poucos efeitos depressores respiratórios e cardíacos. O etomidato foi sintetizado em 1964 e liberado em 1972 e bastante usado atualmente em anestesia endovenosa para pacientes portadores de cardiopatia, pois possui pouco efeito depressor circulatório e respiratório.
Em 1989 a anestesia endovenosa teve um grande avanço com o surgimento do propofol devido sua ação curta e metabolização rápida, é muito utilizado atualmente em cirurgia ambulatorial.
2. Relaxantes Musculares
Harold Griffith e Enid Johnson em 1942 utilizaram pela primeira vez o curare o qual foi uma grande descoberta na anestesia como relaxante muscular, facilitando a entubação traqueal e proporcionando para o cirurgião facilidade no caso de cirurgias abdominais, as quais necessitam muito do relaxamento para melhor acesso a cavidade abdominal. Antes da descoberta do curare, utilizavam-se altas doses de anestésicos para obter relaxamento muscular, e com isso surgia também varias complicações como depressão respiratória e circulatória e recuperação prolongada do paciente, vários pacientes debilitados não resistiam a elas. Vários relaxantes foram introduzido em busca de um relaxante ideal com pouco efeito colateral, surgiram então a galamina, o decametônio, a metocurina, o alcurônio e o pancurânio . A busca do relaxante muscular ideal persistiu e surgiram com menos efeito colateral o vecuronio, o atracurio, o pipecurônio e o dexacúrio.
Em 1949, Bovet sintetizou a succinilcolina a qual foi liberada em 1951 e a mesma foi considerada o relaxante padrão para entubação traqueal, pois possui um efeito rápido e duração também rápida, porém possui alguns efeitos indesejáveis como taquicardia, pela liberação de potássio, fasciculações musculares no momento da injeção, a qual pode provocar dores musculares e mais importante pode levar o paciente a hipertermia maliguina o qual é muito raro. O rocurônio é um relaxante muscular de ação intermediária com inicio de ação rápido, que se aproxima da succinilcolina porém tem menos efeitos colaterais.
3. Opioides
A morfina foi isolada do ópio em 1805 por Sertuner. Os efeitos colaterais deste opioides quando usado com anestésico endovenoso fez com que muitos anestesistas na época abandonassem seu uso, levando os mesmos a usarem a anestesia inalatoria pura. Somente em 1939 com o surgimento da meperidina que retornou o interesse pelos opioides. Lundy introduziu a anestesia balanceada, utilizando, tiopental para indução, óxido nitroso para amnésia, meperidina para analgesia, e curare como relaxamento muscular.
Em 1969, Lowenstein empregou a morfina, mas o fentanil, o sufentanil e o alfentanil vieram substituí-la completamente. Recentemente nos dias atuais existe o remifentanil, opióide ideal para anestesia venosa, pois possui metabolização rápida a qual ocorre por esterases plasmáticas não especificas e pelos tecidos, porém pouco utilizada pelo custo.
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